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出 生 公 证 申 请 表

申请目的 定居 探亲 继承 留学 其他
使用国家
姓名（曾用名）
性别 男  女
外文名
出生日期 年 月 日
户籍(原户籍)所在地住址
联系电话
离境日期 年 月 日
是否在吴中区公证处
办过出生公证		 否 是 吴证外字第 号

　 姓名 现在地址 第几次结婚
申请人生父
申请人生母
同父母兄弟姐妹
申请人出生时报户口地址
生父、母其他婚姻及生育状况
是否由本人申办   是 否
代办人姓名
代办人联系电话
与申请人关系
是否有委托书 是 　　　 否
填表人
申请人来自
备注  
我保证，上面所填写的内容都是真实的。
    如有意隐瞒事实，我愿承担由此而引起的一切法律后果！

版权所有：苏州市吴中区公证处　单位地址：苏州市吴中区吴中东路143号
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